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腹腔镜精索静脉高位结扎术后并发症的预防及护

  【摘要】 目的:研究护理干预对腹腔镜精索静脉高位结扎术后并发症的预防作用。方法:回顾性分析2010年3月-2015年8月本院收治的34例腹腔镜精索静脉高位结扎术患者的临床资料,总结护理措施,并观察护理效果。结果:术后6例患者出现并发症,包括1例穿刺孔出血、2例发热、1例睾丸疼痛、

  1例阴囊水肿及1例腹腹胀,经护士及时发现通知医生进行对症治疗后,症状缓解,迅速康复。结论:针对腹腔镜精索静脉高位结扎术后患者进行术后系统、连续的并发症干预,能及时发现、积极处理及预防并发症,减轻患者痛苦,促进康复。

  【关键词】 腹腔镜精索静脉高位结扎术; 并发症; 预防; 护理

  精索静脉曲张是一种男性常见病,发病率约占男性人群的10%~15%,症状轻重不一,症状较重伴有精液异常者,应行手术治疗。随着腔镜技术的不断成熟,腹腔镜下精索内静脉高位结扎手术已成为目前治疗精索静脉曲张的主要方法,但术后护理不当很容易引起术后并发症,故腹腔镜精索静脉高位结扎术后针对常见并发症进行有效的护理干预尤为重要。笔者收集了2010年3月以来34例腹腔镜精索静脉高位结扎术患者的临床资料,旨在分析预防术后并发症的护理措施,现报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 选取2010年3月-2015年8月本院收治的34例腹腔镜精索静脉高位结扎术患者,年龄15~45岁,平均24岁;单侧发病28例,双侧发病6例;阴囊坠胀症状典型者11例,经体检发现15例,因精液异常就诊8例。所有患者术前均经体格检查和多普勒超声检查确诊为精索静脉曲张。

  1.2 治疗方法 原发性精索静脉曲张症状轻者,可用药物治疗、心理干预、阴囊托法、降温疗法及饮食调节等;症状较重且伴有精子质量异常者,应行手术治疗,手术方法包括传统开放手术、介入栓塞术、显微外科手术及腹腔镜手术等,其中腔镜手术在临床上已大部分取代了传统开放手术,成为某些外科疾病治疗的“金标准”[1]。继发性精索静脉曲张需积极寻找原因,治疗原发病。

  1.3 手术方法 经腹腔途径,全麻成功后取平卧位,碘伏消毒术野皮肤,在脐下缘1 cm切口,提起皮肤,1 cm直径穿刺套管(10 mm Trocar)垂直刺入腹腔,接二氧化碳,做人工气腹,插入腹腔镜,观察有无肠管损伤和出血。在腹腔镜监视下,分别于两侧麦氏点穿刺置入5、10 mm操作套管。改头低足高位,略右倾,置入分离钳及剪刀。观察单侧或双侧内环口、精索内静脉及输精管,于患侧内环口处找到精索,发现静脉明显增粗,顿性分开腹膜,距内环口2 cm游离曲张精索静脉,上4只钛夹夹闭,在中间剪断。检查术野有无活动性出血,排空二氧化碳气体,清点器械,退镜,缝合穿刺孔。

  1.4 护理方法

  1.4.1 术前护理 (1)心理护理:患者及家属因担心治疗效果不佳、术后是否影响生育及手术所带来的并发症和麻醉意外发生而产生紧张焦虑心理。护士应鼓励患者说出其担心的内容,耐心向患者及家属讲解此项手术方式、麻醉方法、手术过程及其优点,说明并发症和意外发生率均较低,邀请同类手术后的患者与其交流,使用通俗易懂的语言,保证交流效果,消除患者心中疑虑,积极配合各项治疗和护理[2];(2)做好术前相关检查:应做好精液常规、血、尿、粪常规、出凝血时间、生化全套、心电图、胸片、彩超等检查,以备及时发现基础疾病;(3)手术区皮肤准备:下腹部常规备皮,75%酒精棉签清洁、消毒脐孔;(4)术前指导:指导患者练习床上排便,以免术后不习惯床上排便,引起尿潴留和便秘。术晨应禁饮4 h,禁食12 h,术前排空膀胱,防止术中误伤膀胱,减少并发症。

  1.4.2 术后护理 (1)卧位与饮食:在麻醉尚未清醒前,去枕平卧,头偏向一侧,禁食。清醒后,取平卧位,无恶心呕吐者,进流质饮食,进饮食后未出现腹胀者,逐渐给予半流质、普食。术后前3 d平卧位,避免增加腹压的动作,卧床期间指导定时翻身活动。3 d后鼓励下床活动,促进恢复;(2)病情观察与护理:患者回病室后6 h内每30分钟测量血压、脉搏、呼吸各1次,注意生命体征是否平稳。因术中采用全麻且建立二氧化碳人工气腹,二氧化碳可经微循环入血导致高碳酸血症,此刻患者会表现为呼吸深而慢,所以尤其注意呼吸节律的变化,保持呼吸道通畅[3]。观察腹部各个穿刺孔敷料的情况,密切监测体温,观察患者术后有无皮下戳孔、腹腔内感染、面色及精神状况,重视患者的主诉,早期发现并发症。

  1.5 并发症的观察与处理

  1.5.1 术后出血 术后出血多为术中意外损伤所致,如穿刺处出血、局部游离精索静脉小血管出血或术中牵拉所致出血。故术后24 h应密切监测生命体征的变化,并注意穿刺孔渗血情况[4]。如出现血压下降、脉搏细速及脉压差变小应及时处理。

  1.5.2 恶心、呕吐、腹痛、腹胀 恶心、呕吐、腹痛、腹胀是术后最常见的并发症,症状较轻,持续时间短,1~2 d症状可消失,若症状呈持续性加重,应首先考虑术中内脏损伤。观察有无压痛、反跳痛、肌紧张的表现,及时通知医生,必要时做好术前准备。针对原因向患者做好解释工作,取舒适体位,前3 d鼓励患者床上翻身活动,日后尽早下床散步活动。症状轻者可给予泮托拉唑40 mg静脉滴注,1 次/d;症状重者应给予禁食和补液支持治疗;经过处理症状仍不好转者,应积极寻找原因并采取相关措施。

  1.5.3 皮下气肿和肩部酸痛 部分患者术后出现颈肩部酸痛,一般持续3~5 d逐渐消失,无需处理[5]。出现肩部酸痛的原因,主要是由于残留于腹腔内的二氧化碳气体积聚在膈下,产生碳酸刺激膈神经所致。轻度的皮下气肿会自行吸收,应向患者说明原因,做好心理护理。严重皮下气肿常伴有高碳酸血症,此时可给患者间断吸氧和应用碱性药物,临床症状很快会得到控制。

  1.5.4 发热 发热一般不超过37.5 ℃,属于术后吸收热,是术后早期最常见的症状,患者无明显自觉不适,3 d内恢复正常。若术后体温继续上升,并伴有压痛、反跳痛、血压下降、脉搏细速及血象升高,应考虑出血或腹膜炎的可能。

  1.5.5 阴囊水肿 阴囊水肿是精索静脉曲张手术后最常见的并发症,发生率为3%~40%。水肿形成的原因主要是由于术中结扎淋巴管,或者术中淋巴管破坏造成局部淋巴液外渗,严重的阴囊水肿将导致睾丸鞘膜积液。阴囊水肿在以下情况下更容易发生或者水肿更加明显:(1)同时行双侧精索静脉曲张高位结扎手术;(2)术中长时间分离输精管;(3)有腹股沟手术史的患者。精索静脉曲张术后阴囊水肿一般不需要特殊处理,2~3 d后能自然消退。少数严重患者水肿不能自行消退或者鞘膜积液影响生活质量,需要穿刺抽液或者开放手术。除了手术中做到精细操作可以减少术后阴囊水肿的发生外,多数文献提示微创手术和开放手术的水肿发生率存在差距,显微镜下结扎手术能使阴囊水肿发生率明显降低,甚至为0。

  1.5.6 术后复发 术后复发的原因与以下几个方面有关:(1)在手术过程中为了特意保护睾丸动脉和避开输精管,可能漏扎部分曲张静脉分支,导致精索内曲张静脉结扎不完全;(2)部分患者长时间精索内静脉呈扩张充盈状态,结扎后远端残存血管段在彩色多普勒上内径显示高于术前,或者仍表现为阴囊上极静脉团块;(3)同侧精索静脉之间存在丰富的吻合支,手术中未给予结扎导致术后精索静脉曲张复发;(4)左右精索静脉可存在交通支,未于手术中发现,导致术后复发。精索静脉曲张术后复发与手术方式、手术技巧密切相关。

  1.5.7 睾丸动脉、精索动脉损伤 术中睾丸动脉的损伤率主要取决于手术方式。一般切口越接近腹股沟管远端,损伤睾丸动脉的可能就越大,因为此处精索静脉分支较多。当然睾丸动脉损伤并不一定会引起睾丸萎缩,多数专家认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支,即使误扎了睾丸动脉,后两支足够提供睾丸的血供,不会造成不良影响。然而资料显示睾丸动脉损伤可以明显降低睾丸生精功能,从而影响患者生育能力的恢复,所以术中仍需尽可能保护睾丸动脉。精索动脉是睾丸的主要血供系统,保护好精索动脉对精子的生成非常重要,对提高精子的质量和配偶自然受孕率有重要意义,同时可以有效降低睾丸萎缩和睾丸鞘膜积液的发生,虽然复发率较高,但还是可以于手术技巧和操作器械上进行改良和探讨[6]。

  1.5.8 输精管损伤 输精管是附睾管的直接延续,是精子由附睾输送到前列腺尿道的通道,全长40~60 cm,管径细小。输精管损伤发生率很低,原因是术中输精管组织呈乳白色,实质坚韧,管状结构,管壁厚,粗细均匀,容易滑动,触之质地有坚实感,明显区别于周围的血管和组织,但需注意术中尽量避免无意钳夹输精管。一旦出现输精管切断损伤,即刻显微镜下行输精管吻合术。

  1.5.9 睾丸疼痛 睾丸疼痛可能与精索本身的解剖结构或者手术者术中过分牵拉精索引起,密切观察患者的精神状态,重视患者的主诉,运用长海痛尺评分正确评估疼痛的程度,根据患者情况针对性地给予心理护理,必要时给予止痛剂,增加患者舒适度。

  1.6 出院指导 精索静脉曲张的发生和性激素分泌紊乱有一定的关系[7]。文献[8-9]提示,病理性精索静脉曲张损害睾丸的间质细胞,减少睾酮分泌,外周血睾酮含量减少,导致血促卵胞生成激素(FSH)及间质细胞刺激素(ICSH)增高,内分泌失调,干扰精子的发生和成熟。因此术后定期复查精液常规尤为重要,指导患者出院后休息1周,阴囊托高3个月,3个月内禁止重体力劳动和剧烈运动,1个月内禁止性生活,同时穿宽松棉质内裤,避免影响阴囊散热[10]。指导患者戒烟戒酒,避免辛辣刺激性食物,多饮水,每日饮水量达2000 mL左右,多食新鲜蔬菜水果,保持大便通畅。定期复查,不适随诊。

  2 结果

  本组34例患者均顺利完成手术,其中6例出现相关并发症,包括穿刺孔出血1例,给予穿刺孔加针缝合和局部加压压迫后未再出血;发热(体温超过38.5 ℃)2例,经物理降温、汇报医师予抗感染治疗后体温下降,持续未超过24 h;睾丸疼痛1例,生命体征平稳,无腹痛、腹胀及其他不适,医嘱给予去痛片2片,1次/d,口服,心理支持,3 d后疼痛缓解;阴囊水肿1例,经卧床休息、阴囊抬高3~4 d后水肿消退;腹痛、腹胀1例,给予饮食、活动指导经济止痛对症处理后缓解。所有患者均于术后6~7 d出院,随访2个月,所有患者症状均消失或明显好转,阴囊区静脉团块明显缩小或消失,8例合并精液异常者,精液质量有所改善并生育。

  3 讨论

  精索静脉曲张是由于精索静脉内瓣膜功能发育不全、静脉管壁平滑肌弹力薄弱及独特的解剖特点等原因造成静脉回流障碍,血液反流淤滞,使得睾丸蔓状静脉丛迂曲扩张,从而导致阴囊内形成血管性团快[11]。好发于青壮年,并且随着年龄增长,发病率也相应升高,以左侧多见[12]。精索静脉曲张是导致男性不育症的直接因素,精索静脉曲张的持续作用可导致睾丸的间质细胞和支持细胞功能受损,导致患者不育[13]。文献[14]报道,精索静脉曲张继发不育者发病率高达75%以上。目前,腹腔镜技术在泌尿系统中已成熟运用,逐渐取代传统开放手术,此项技术已作为泌尿外科医生必须掌握的基本技能[15]。腹腔镜下精索内静脉高位结扎术具有创伤小、治疗效果好、复发率低及住院时间短等优点,已于临床上广泛应用[16]。正确的穿刺方法有利于避免穿刺过程中对腹腔脏器的损伤,本组无脏器损伤发生。腹壁通道建立的同时密切镜下观察Trocar尖端的行程,力量适当,不可以暴力推入,边旋转边推进,有效避免副损伤。术中适当牵拉睾丸,有利于精索的辨认。精索内动脉分离困难时,可以结扎整个精索血管;结扎精索血管前,抬高、积压阴囊静脉团,将其内的积血排出,有利于症状的改善[17]。严格把握手术适应症,选择合适的手术方式及精细的术中操作是减少术后并发症的关键。术后护理不当也很容易引发术后并发症,所以腹腔镜精索静脉高位结扎术后针对常见并发症进行有效的护理干预尤为重要,因此笔者通过系统总结腹腔镜精索静脉高位结扎术后可能发生的并发症及护理对策,对全科护理人员进行强化培训,形成清晰的流程概念,提高了护理干预的针对性、准确性及有效性。术前需做好心理护理、脐部皮肤清洁及消毒、患者饮食宣教及肠道准备。同时需针对并发症实施有效的护理措施,做好围手术期和术后护理,及时发现病情变化,采取相应的对症处理,避免和减少各种并发症的发生,通俗易懂的健康教育能保障手术成功和患者的恢复。本研究通过对34例腹腔镜精索静脉高位结扎术患者针对并发症进行预防和护理,并发症发生情况少,护理积极、到位,确保了患者顺利康复出院。

  参考文献

  [1]邓建华,李汉忠.经自然腔道手术:引领下一个微创泌尿外科时代[J].中华泌尿外科杂志,2010,31(7):499-501.

  [2]张恒燕,孙红霞,周群.腹腔镜下精索静脉高位结扎术的护理体会[J].哈尔滨医药,2009,29(1):69.

  [3]王杭,王国民.后腹腔镜手术中CO2吸收对机体的影响[J].中国微创外科杂志,2002,2(3):194-195.

  [4]李海燕,邹永康,刘乔保,等.腹腔镜精索内静脉高位结扎术病人的护理[J].护理研究,2001,15(2):102.


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